肝內膽管結石(別名：肝膽管結石;原發(fā)性肝膽管結石;肝膽管結石病)
掛號科室： 肝膽外科
發(fā)病部位：上腹
多發(fā)人群：所有人群
治療方法：藥物治療、手術治療
是否傳染：無傳染性
是否遺傳：無遺傳性
相關癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)
相關檢查：X線、B超檢查
相關手術：高位膽管切開取石術
相關藥品：排石顆粒、金錢草顆粒
治療費用：市三甲醫(yī)院約（10000-20000元）
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肝內膽管結石嚴重是什么樣
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高鵬驥
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曹學冬
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肝內膽管結石怎么治療最好
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徐智肝內膽管結石，聽起來好像沒什么大不了的。是不是覺得跟其他結石一樣，頂多也就是痛一痛，但實際上，它可能比我們想象的要危險得多。這個隱藏在肝臟內部的“小石頭”，一旦形成，可能會引發(fā)一系列嚴重的健康問題。感染的“引爆點”想象一下，肝臟內的小管道被結石堵住，就像水管被雜物堵塞一樣。隨著時間的推移，這些結石可能會引起感染。一旦感染暴發(fā)，它可能會迅速蔓延，導致嚴重的肝膽感染、膿腫等。這不僅會讓患者痛苦不堪，還可能對肝臟造成永久性的損害。肝臟的“隱形刺客”別看結石小小的，它對肝臟的傷害可不容小覷。肝內膽管結石會導致膽汁流動受阻，進而影響肝臟的正常功能。長期下來，可能會導致肝功能下降，甚至出現(xiàn)肝細胞壞死的情況。這就像有一個無形的刺客在暗中破壞肝臟的健康。生命的“定時炸彈”最讓人擔憂的是，肝內膽管結石還可能成為生命的定時炸彈。結石所引發(fā)的感染、肝功能失常等問題，都可能危及生命。尤其是在老年人和身體虛弱的人來說，一個小小的結石可能會成為致命的原因。癌癥的“前奏曲”更讓人震驚的是，肝內膽管結石還可能誘發(fā)癌癥。長期受到結石刺激的肝臟組織，有可能發(fā)生癌變。這無疑給患者帶來了更大的健康威脅。肝內膽管結石雖然看似微不足道，但它的危害卻不容小覷。從感染到肝功能失常，再到危及生命的并發(fā)癥，這個小小的結石可能會給患者帶來無盡的痛苦和恐懼。
作者：張勇 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 閱讀量： 1819
右肝內膽管結石或鈣化灶是肝內膽管結石的一種。肝內膽管結石，根據(jù)結石部位分為肝總管、右肝管、左肝管，當結石位于右肝管，通常稱為右肝管結石。右肝管鈣化灶由于早期膽固醇結石，即膽固醇結晶附著膽管壁上，在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)附著膽管壁上的膽固醇結晶，有強回聲。超聲顯示不均質回聲增強，高回聲區(qū)，屬于早期很小的結石，而在超聲報告上，提示是鈣化灶、鈣化斑。所以膽管結石和鈣化斑只是結石的不同時期而已。
作者：張祁 中南大學湘雅醫(yī)院 閱讀量： 5722
肝膽結石包括膽囊結石、肝內膽結石兩種疾病。其中膽囊結石通常不危及患者的生命安全；大量肝內膽結石如果出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或發(fā)生癌變，可能影響患者的生命安全?！ 「文懡Y石包括膽囊結石與肝內膽管結石，主要是通過B超檢查確定，但二者在早期均無特異性癥狀。膽囊結石發(fā)作時可出現(xiàn)上腹疼痛，膽區(qū)壓痛，通常對癥治療后，預后良好。肝內膽管結石出現(xiàn)后應盡早就醫(yī)，避免延誤病情導致病程進展。部分患者反復發(fā)作炎癥以后，可能導致癌變，會影響到患者的壽命，此時主要依據(jù)膽管細胞癌的侵犯程度以及復發(fā)程度而定?！ ∪绻霈F(xiàn)膽區(qū)不適、腹痛、黃疸等建議立即到肝膽外科行B超、CT等檢查，以確診病因，及時給予對癥治療。
作者：張勇 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 閱讀量： 5865
肝內膽管結石治療的費用有時很難判斷。簡單的肝內膽管結石有時通過一次手術治療即可達到臨床治愈，整體的花費大概在1萬元。而復雜的肝內膽管結石不僅可以造成膽管狹窄和膽管擴張，還容易造成肝臟萎縮，甚至引起膽管細胞性肝癌。對于彌漫性肝內膽管結石有時一次手術處理無法治愈，還需要通過多次手術才能達到較好的臨床緩解。因此總體的花費可能達到3萬-5萬元，甚至更高。如果肝內膽管結石合并膽管炎，尤其是急性梗阻性化膿性膽管炎時，會造成全身多器官功能不全，治療的費用也會出現(xiàn)明顯地增加。對于老年患者有可能需要在重癥監(jiān)護室觀察一段時間，總體的花費甚至達到10萬元以上。
作者：梁帥 中南大學湘雅醫(yī)院 閱讀量： 4291
肝內膽管結石病即原發(fā)性肝內膽管結石特指始發(fā)于肝內膽管系統(tǒng)的結石，不包括膽囊內排降并上移至肝內膽管的結石，也不包括繼發(fā)于損傷性膽管狹窄、膽管囊腫、膽管解剖變異等其他膽道疾病所致膽汁淤滯和膽道炎癥后形成的肝膽管結石?！ 「蝺饶懝芙Y石是亞太地區(qū)常見的良性膽道疾病，在流行區(qū)域的發(fā)病率可高達30.0%～50.0%。在我國的華南、西南、長江流域及東南沿海等廣大區(qū)域尤為多見。肝內膽管結石的發(fā)病原因尚未完全明確，性別、飲食以及環(huán)境因素均參與了疾病的發(fā)生發(fā)展，營養(yǎng)不良和貧困與肝內膽管結石的發(fā)生具有顯著地相關性。由于其病變復雜、復發(fā)率高且常引起嚴重的并發(fā)癥，此病成為我國良性膽道疾病死亡的重要原因?！ 「蝺饶懝芙Y石主要分為膽色素結石和膽固醇性結石兩種類型，其中絕大多數(shù)為膽色素結石。膽色素結石多繼發(fā)于膽管狹窄和細菌感染。膽固醇結石的比例相對較少，僅占全部肝內膽管結石的5.8%～13.1%，但近年來膽固醇性結石有增多的趨勢。先天性或獲得性代謝異常參與了膽固醇結石的發(fā)病過程。由于左肝管與膽總管匯合部呈銳角，當此處存在膽道狹窄時容易引起膽汁淤滯，因而左肝更容易形成和存留結石?！ ]有癥狀的肝內膽管結石可能會在腹部檢查時偶然發(fā)現(xiàn)。當出現(xiàn)上腹部或右上腹疼痛、黃疸和發(fā)熱時，提示患者繼發(fā)了急性膽管炎。嚴重的患者可以發(fā)展為化膿性膽管炎或肝膿腫，甚至發(fā)生膽源性膿毒血癥。極少數(shù)患者可以出現(xiàn)血小板減少癥、血小板功能增強，導致凝血和纖溶異常。長期存在的膽管結石和膽道狹窄會導致遠端膽管擴張、肝實質萎縮。部分患者的肝內膽管結石可以掉入膽總管引起梗阻性黃疸、急性膽管炎或膽源性胰腺炎等。結石和感染長期刺激膽管上皮可繼發(fā)癌變，文獻報道肝內膽管結石患者膽管細胞癌的發(fā)病率為2.4%～10.0%，而膽管細胞癌患者中合并肝內膽管結石的比例高達17.0%～27.0%?！ 「鶕?jù)結石在肝內的分布、相應肝管和肝臟的病變程度以及合并肝外膽管結石的情況不同，肝內膽管結石分為2個主要類型和1個附加型： I型：區(qū)域型，結石沿肝內膽管樹局限性分布于1個或幾個肝段內，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮。臨床表現(xiàn)可為靜止型、梗阻型或膽管炎型?！ 、颍簭浡停Y石遍布雙側肝葉膽管內，根據(jù)肝實質病變情況，又分為3種亞型： ?、騛型：彌漫型，不伴有明顯的肝實質纖維化和萎縮。 ?、騜型：彌漫型，伴有區(qū)域性肝實質纖維化和萎縮，通常合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄?！ 、騝型：彌漫型，伴有肝實質廣泛性纖維化而形成繼發(fā)性膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，通常伴有左右肝管或匯合部以下膽管的嚴重狹窄。 E型：附加型，指合并肝外膽管結石。根據(jù)Oddi括約肌功能狀態(tài)，又分為3個亞型： Ea：Oddi括約肌正常。 Eb：Oddi括約肌松弛。 Ec：Oddi括約肌狹窄?！ 「蝺鹊哪懝芙Y石的治療一直是困擾肝膽外科醫(yī)生的難題，臨床常用的治療方式包括：肝臟部分切除手術，經(jīng)肝實質膽管切開取石手術，經(jīng)肝總管纖維膽道鏡取石、T管引流術，肝門部膽管成形、膽腸吻合術，肝移植手術等。至于選擇何種術式，應根據(jù)患者的結石部位、范圍制定個體化的治療方案。無論哪一種治療方式，都應遵循“取凈結石、解除梗阻、通暢引流、預防復發(fā)”的治療原則?！ ∫?、肝切除治療肝內膽管結石 肝切除術是治療肝內膽管結石最為徹底、有效的方法。根據(jù)膽管狹窄部位和結石范圍，實施規(guī)則的肝段或肝葉切除，是避免遺留病變和降低術后復發(fā)率的關鍵。手術適應證包括：肝內膽管結石局限于1個肝葉或1個肝段；合并肝組織萎縮、纖維化或肝膿腫形成；合并肝內膽管細胞癌；內鏡或接入治療無效的多發(fā)肝內膽管結石伴膽管狹窄等。肝切除術后的并發(fā)癥主要包括膈下感染、膽漏等，絕大多數(shù)可經(jīng)保守治療好轉，嚴重者需行穿刺引流或手術治療。圖1和圖2顯示的是局限于肝左外葉的膽管多發(fā)結石伴肝組織萎縮合并膽管下段結石病例，通過腹腔鏡下肝左外葉切除和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療痊愈?！ tani等報道54例肝內膽管結石患者中，接受肝切除治療者的膽管狹窄率（18.2% vs. 58.3%）、結石復發(fā)率（16.0% vs. 54.3%）和遠期生存率（77.0% vs. 50.0%）均顯著優(yōu)于接受經(jīng)皮穿刺膽道碎石、取石治療的患者。梁力健等報道504例肝內膽管結石患者中行肝切除治療者的比例為55.8%，結石殘留率為21.7%，非肝切除患者的結石殘留率為32.0%。何振平等報道644例接受肝切除治療的肝內膽管結石患者的手術并發(fā)癥發(fā)生率為18.9%，圍手術期死亡率為1.5%，平均隨訪15.5年，優(yōu)良率為88.0%?！ 《⒏伍T部膽管切開成形術 肝門部膽管切開成形術主要適用于左右肝管開口處狹窄或肝總管狹窄的患者。可根據(jù)病變范圍及程度選擇狹窄環(huán)切開成形、狹窄段切除等方式，解除膽道梗阻，取凈梗阻遠端的結石，恢復膽汁通暢引流。膽管內多需留置T管進行支撐，避免術后局部再狹窄。Cheng等對190例術后殘余結石靠近膽管狹窄部位的患者給予狹窄部位切開成形和T管支撐治療，88.4%的患者完全清除了結石。圖3、圖4顯示的是右肝內膽管多發(fā)結石病例，由于患者同時累及右肝前葉和后葉膽管，如果實施肝切除治療將導致殘余肝組織過少，故采取了右肝管管狹窄部切開成形聯(lián)合經(jīng)肝實質膽管切開取石治療。 三、經(jīng)肝實質膽管切開取石術 經(jīng)肝實質膽管切開取石主要用于急診或重癥患者，旨在暫時引流膽汁、控制膽道感染、改善肝功能，為患者贏得再次手術治療的機會。對于病變局限且靠近肝表面的患者，可以考慮采取此種手術方式。在取凈結石的基礎上，務必對膽管狹窄部位進行處理，恢復膽汁的通暢引流。但是由于大多數(shù)肝內膽管結石病變范圍廣泛，單純采取經(jīng)肝實質膽管切開取石常常無法解決問題。多需要聯(lián)合經(jīng)肝總管取石等方式進行處理?！ ∷?、膽腸吻合術 膽腸吻合手術多與肝門部膽管切開成形手術聯(lián)合應用，適用于近肝門部膽管狹窄范圍較長，切開成形或狹窄段切除后，原有膽管組織無法進行重建的患者。通過膽管-空腸吻合可以獲得足夠寬敞的吻合口，避免梗阻，保障膽汁通暢引流。當肝管切開至高位，出現(xiàn)多個膽管開口時，可以應用肝門-空腸盆式吻合重建。反流性膽管炎是膽腸吻合手術的常見并發(fā)癥。為降低反流性膽管炎的發(fā)生率，膽腸吻合應采用空腸上段進行Roux-en-Y吻合，膽腸吻合口與空腸吻合口之間的腸襻應不短于40cm；在實施膽腸吻合前，應確保結石已經(jīng)取凈、梗阻已經(jīng)解除。謝楚平等報道74例肝內膽管結石患者行單管成形后行Roux-en-Y吻合，術后僅2例出現(xiàn)反流性膽管炎，3例肝內膽管遠端殘余結石，取得了非常好的治療效果。 五、肝移植術 對于廣泛的膽管結石造成肝臟毀損且肝功能失代償?shù)幕颊?，應考慮肝移植術。張建軍、陽勇等都報道了通過肝移植成功治療難治性肝內膽管結石的經(jīng)驗。但是鑒于供肝短缺、肝移植術后需要長期應用免疫抑制劑等問題，應盡量在病變早期采取確實有效的處理，避免肝臟發(fā)生嚴重毀損。 六、纖維膽道鏡的應用 纖維膽道鏡可以在直視下觀察膽管有無狹窄、結石，并且可以配合取石網(wǎng)籃在直視下進行取石，對于常規(guī)器械無法到達的深部結石的處理具有獨特的優(yōu)勢。近年來膽道鏡下激光碎石、液壓沖擊波碎石技術、設備的開發(fā)和應用，豐富了難治性肝內膽管結石的治療手段。術中、術后常規(guī)應用膽道鏡檢查可以評價取石效果，降低結石殘留率。馬利林等報道應用術中膽道鏡使手術結石殘留率由78.0%降低為24.4%，術后經(jīng)膽道鏡取石治療，最終結石殘留率降至2.4%?！ ∑摺堄嘟Y石的處理 國內文獻報道的肝內膽管結石術后結石殘留率在30.0%左右。而結石殘留往往意味著治療失敗，大多數(shù)患者的膽管炎將復發(fā)。因此必須加強圍手術期處理，降低結石殘留率。 術前應用CT、MRCP、ERCP、PTC等手段進行仔細的病情評估，有助于準確判斷膽管狹窄部位、病變累及范圍，為合理選擇手術方案提供幫助。術中常規(guī)應用膽道鏡探查、超聲或膽道造影檢查，有助于發(fā)現(xiàn)殘余結石，降低術后結石的殘留比例。 術后經(jīng)T管竇道纖維膽道鏡取石是首選的治療方法，聯(lián)合應用液電沖擊波碎石、激光碎石等手段可以顯著提高取石成功率。再次手術也是治療殘余結石的常用方法，尤其適用于術后膽管炎反復發(fā)作、合并肝膿腫、肝組織萎縮、懷疑合并膽管癌的患者。何振平等觀察的644例患者中，經(jīng)歷過兩次以上手術的比例高達93.3%?！ 】傊?，肝內膽管結石是復雜且難治的良性疾病，應根據(jù)患者病變的部位、范圍，選擇一種或聯(lián)合多種手術方式進行治療。確切解除膽道梗阻、恢復膽汁通暢引流是治療成功的關鍵。對于病變相對局限的患者，規(guī)則性肝切除術最理想的治療方式。術中和術后膽道鏡探查和取石有助于提高結石取凈率。對于術后殘余結石引起膽管炎反復發(fā)作、肝膿腫、肝萎縮、可疑癌變的患者，應在準確評估的基礎上，積極實施再手術治療。
作者：高鵬驥 北京積水潭醫(yī)院 閱讀量： 61377
（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護患者隱私，以下內容里的相關信息已進行處理）摘要：38歲男性患者，10年前發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石，當時結石較小，無明顯癥狀，復查2-3年無變化，后期就不再關注。之后出現(xiàn)上腹部不適感前來我院就診，檢查結果表示患者肝組織萎縮，再發(fā)展下去可能有膽管癌風險，最終進行左肝切除術后，患者病情恢復順利出院?！净拘畔ⅰ磕?、38歲【疾病類型】肝內膽管結石【就診醫(yī)院】福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院【就診時間】2020年10月【治療方案】左肝切除術【治療周期】住院治療1個月，門診隨訪復查2年【治療效果】患者整體恢復效果良好，未出現(xiàn)再次復發(fā)一、初次面診患者于10年前發(fā)現(xiàn)肝內膽管結石，當時結石較小，無明顯癥狀，就診后醫(yī)生說沒有太大關系，定期復查即可。患者復查2-3年無變化，后期就不再關注，都沒有復查，完全忽視了。前期還會積極注意飲食調控、運動鍛煉、生活習慣改善，但發(fā)現(xiàn)2-3年都沒太大變化，也就覺得無所謂了。結果最近出現(xiàn)了上腹部隱隱不舒服的感覺，特別是在吃飽了或者進食油膩食物后出現(xiàn)，感覺眼睛和小便都有點黃，就趕緊來醫(yī)院就診。初次就診給予了肝功能和肝膽CT的檢查，發(fā)現(xiàn)膽紅素輕度升高，CT提示整個左肝膽管明顯擴張，肝組織萎縮，是否有合并膽管癌無法確定，需要進行手術切除病理檢查才能確認。二、治療經(jīng)過鑒于目前患者左肝萎縮、肝內膽管結石，還伴有癥狀，并且膽管癌的風險也不能完全排除，所以建議患者進行手術切除。患者表示同意，隨后在手術中發(fā)現(xiàn)患者左肝萎縮、變硬，膽管內大量膿液蓄積，膽管癌可能性不能排除，由于結石的數(shù)量并不多，但為了保險起見，進行了左肝切除術，范圍比良性疾病稍大一些，萬一是膽管癌就能獲得更好的治療效果。三、治療效果手術后患者恢復順利，并沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，肝內膽管結石癥狀得到解除，患者整體恢復效果良好。叮囑患者注意保持切口處清潔干燥，避免發(fā)生感染。術后結合患者本身較好的體質，因此切口并沒有感染，只是愈合時間較長。患者病理結果為早期膽管癌，對于患者是非常萬幸的，由于之前肝內膽管結石手術過程中切除的范圍較大，這種情況下患者的早期癌癥大概率是根治的，且術后效果良好，住院治療1個月后，予以患者出院。出院后患者定期2年左右的復查，未再發(fā)生過肝內膽管結石現(xiàn)象，同時癌癥也沒有發(fā)現(xiàn)任何復發(fā)跡象。四、注意事項該患者很幸運，在確診為肝內膽管結石后，及時進行了手術，且肝切除手術過程中，在未知的情況下一并將早期癌灶切除。但建議患者出院后在日常生活中要注意多吃新鮮蔬菜、水果，多吃低脂高蛋白的食物，少吃油膩食物，術后可根據(jù)情況適當活動，一般建議2-3個月后再進行強體力的運動鍛煉，有助于增強自身體質。五、個人感悟肝內膽管結石可與膽管癌并發(fā)，亦可與早期膽管癌癥狀類似。而本篇患者出現(xiàn)上腹部不適，進食油膩后感覺眼睛和小便都有點黃后，終于警惕起來，及時就診，早期治療，避免了病情進一步發(fā)展。所以建議大家不要因為疾病小便忽視，某些疾病延誤治療會逐步加重，且并不會出現(xiàn)癥狀，當有癥狀時，往往代表病情進入嚴重階段，特別是肝臟；但是大家也不要因為某些小癥狀而出現(xiàn)焦慮情緒，大部分小的肝內膽管結石可能僅是肝內鈣化灶，大概率不會造成太大影響，造成這么嚴重的后果與患者體質、不良習慣相關。
作者：孟澤武 福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院 閱讀量： 4180
孟澤武 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院
肝膽外科
"肝內膽管結石如果已經(jīng)40年了，要密切的進行隨訪、復查：\n第一、觀察肝內膽管結石的數(shù)量、大小、是否引起了肝臟萎縮、是否引起了其他異...
孟澤武 副主任醫(yī)師
福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院
肝膽外科
"肝內膽管結石1cm如果沒有癥狀可以先觀察，定期隨訪、復查即可。平時飲食要以低脂肪、低膽固醇的食物為主，多吃新鮮的蔬菜、水果。定期復...
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