![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/A8/92/8E66A5F35448EB699129C305830DA892.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
肺癌/磨玻璃結(jié)節(jié)術(shù)后是否要化療，如何選擇化療方案？或者靶向治療方案？
一、肺癌或磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)后是否要化療，早期肺癌是否要化療？
在日常工作中，最常被患者問道的是，“醫(yī)生，您好，我這個(gè)手術(shù)開好了，將來還要不要化療”？
肺磨玻璃結(jié)節(jié)80-90%是不需要化療，或任何其他治療，只需要觀察隨訪。
這個(gè)問題很容易回答，也很難回答。因?yàn)樯婕暗膬?nèi)容很多：
這個(gè)問題取決于以下幾個(gè)問題：
1.首先，患者的手術(shù)是否是根治性的？
如果，患者的手術(shù)是姑息性的，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)有其他轉(zhuǎn)移病灶，或者術(shù)中有殘余病灶，或者，其他部位還有腫瘤，那么術(shù)后肯定要化療。如果是根治性手術(shù)，是否化療，需要看患者的肺癌分期以及病理報(bào)告。
2.患者是早期，還是中晚期
（1）如果是最早期的肺癌,原位腺癌，微浸潤腺癌是不需要任何治療的。如果是Ia期肺癌（這個(gè)如果看不懂，可以參考我的文章中肺癌分期的介紹），而且手術(shù)是根治性切除，原則上，手術(shù)后可以不要化療。但如果患者比較年輕，而且是病理類型屬于惡性程度較高者（腺鱗癌，肉瘤樣癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、小細(xì)胞肺癌），或者病理提示細(xì)胞分化活躍，或者是分化差，或者病理提示腫瘤侵犯淋巴管、微血管，或者病理亞型提示微乳頭類型，這些患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高，是否化療，應(yīng)該由患者的主刀醫(yī)師權(quán)衡利弊，綜合考慮。如果患者年紀(jì)較大，肺功能偏差，術(shù)后恢復(fù)差，或合并心腦血管并發(fā)癥，最好不要化療。
（2）如果是Ib期肺癌
化療可能對患者有利，比較年輕，沒有其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害的，可以考慮化療。
?。?）如果是IIa期、IIb期、IIIa期或者IIIb期
原則上，都應(yīng)考慮化療或靶向治療，除非有肝腎功能衰竭或其他禁忌癥。
3.患者的年齡
如果患者是75歲以上，一般不推薦應(yīng)用化療，如果是70-74歲左右，可以考慮單藥化療，選用副作用較為輕微的藥物。
4.患者術(shù)后的恢復(fù)情況以及合并癥的情況
如果患者術(shù)后恢復(fù)較好，應(yīng)在術(shù)后3-5周左右，開始化療；如果患者術(shù)后恢復(fù)差，術(shù)后存在支氣管瘺或其他并發(fā)癥，建議延緩化療或取消化療；如果術(shù)后2-3個(gè)月由于各種因素，仍無法化療，再做化療效果有限，不推薦化療。
5.腫瘤基因檢測的結(jié)果：是否有EGFR敏感突變、ALK融合、或ROS1融合
目前研究發(fā)現(xiàn)，如果患者有EGFR敏感突變或ALK融合，術(shù)后選用相應(yīng)的靶向藥物治療作為靶向治療，效果可能優(yōu)于單純化療。
6.患者自身基因檢測的結(jié)果：
某些患者自身基因的表達(dá)水平，可能會影響化療藥物的療效，如果存在某些基因的表達(dá)，可能化療的療效不佳。比如，多藥耐藥基因(MDR1)及其編碼P-糖蛋白(P-gp)表達(dá)增加，或者多藥耐藥相關(guān)蛋白(MRP)基因表達(dá)增加，或者谷胱甘肽解毒酶系統(tǒng)活性增強(qiáng)，或者細(xì)胞質(zhì)耐藥因子ERCC1，β-tubulinⅢ，RRM1表達(dá)改變，都可以導(dǎo)致化療耐藥，這些患者化療后療效有限，患者及醫(yī)生應(yīng)慎重考慮是否化療。
7.與化療不良反應(yīng)相關(guān)的基因檢測的結(jié)果：
某些基因可以提示患者化療后發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高低。比如，GSTP1,RECQ1,CDA，COX2等，可預(yù)測化療后患者嚴(yán)重血液毒性或嚴(yán)重胃腸道毒性等不良反應(yīng)的發(fā)生。如果化療，這些患者發(fā)生嚴(yán)重骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)較高。
8.患者自身的意愿以及經(jīng)濟(jì)條件
如果患者經(jīng)濟(jì)條件有限，早期肺癌患者可以放棄化療，把錢節(jié)約用于其他提高生活質(zhì)量，舒緩患者心情的方面（例如較為輕松的旅游），也不失為一種好的策略。
二、如何選擇化療方案
總體選擇是第三代化療藥物（紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他濱、諾維本或培美曲塞）+順鉑或卡鉑的兩藥聯(lián)合方案
順鉑、卡鉑都是非常經(jīng)典的藥物，總體差異不大。部分研究顯示順鉑的療效略優(yōu)于卡鉑，但順鉑的胃腸道副反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉）比卡鉑嚴(yán)重；卡鉑的腎功能損害小于順鉑，但卡鉑的骨髓抑制作用（低白細(xì)胞血癥，低血小板血癥）比順鉑嚴(yán)重。紫杉醇類藥物的主要副作用是過敏反應(yīng)和周圍神經(jīng)炎，多烯紫杉醇（泰索蒂）的骨髓抑制作用較強(qiáng)。吉西他濱的骨髓抑制還體現(xiàn)在血小板降低明顯。培美曲塞的骨髓抑制以及胃腸道反應(yīng)較小。
主要考慮以下因素：
（一）、腫瘤因素
1.腫瘤的病理分型
腺癌患者，優(yōu)先選擇紫杉醇、多西紫杉醇以及培美曲塞類藥物
鱗癌患者，優(yōu)先選擇紫杉醇、多西紫杉醇以及吉西他濱類藥物
2.肺癌的驅(qū)動基因
如果存在EGFR突變、ALK融合基因、ROS1融合基因以及RET融合基因,則優(yōu)先考慮靶向治療。
3.肺癌的化療敏感性指標(biāo)
ERCC1TS這些指標(biāo)陽性，提示鉑類藥物化療療效有限
4.肺癌的免疫指標(biāo)
PD-1PDL-1這些指標(biāo)陽性，可以考慮使用肺癌免疫治療。
?。ǘ?、患者因素
1.PS評分
患者白天不睡覺的時(shí)候，是躺在床上時(shí)間長，還是下床活動時(shí)間長？如果是躺在床上時(shí)間長，那么體質(zhì)比較差，一般不化療。如果是躺在床上和下床活動的時(shí)間一樣長，化療可能會有好處，目前還存在爭議。如果是因?yàn)橥饶_疾病而導(dǎo)致的臥床不計(jì)入其中。
2.是否合并嚴(yán)重重大并發(fā)癥
3.給藥方式
4.心臟、肝臟、腎臟功能如何
如果心臟、腎臟功能不全，一般不選擇順鉑方案，優(yōu)先考慮卡鉑。
?。ㄈ?、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用因素以及患者的意愿
三、實(shí)戰(zhàn)篇
病例1
患者，男性，65歲，左肺上葉鱗癌術(shù)后pT2N1M0-IIb期，術(shù)后恢復(fù)好。既往有糖尿病以及糖尿病腎病病史。
方案選擇：吉西他濱+卡鉑
選擇理由：吉西他濱對于鱗癌效果較好，順鉑對于腎臟負(fù)擔(dān)較重，患者有腎臟病史，故選擇卡鉑
病例2患者，女性，52歲，右肺上葉腺癌pT2N0M0-IB期，術(shù)后恢復(fù)好。既往無合并癥
方案選擇：多西他賽+順鉑或培美曲塞+順鉑
選擇理由：多西他賽以及培美曲塞對于腺癌類型效果較好。
病例3
患者，男性，42歲，右肺下葉腺癌pT3N2M0-IIIA期，術(shù)后恢復(fù)好，術(shù)中發(fā)現(xiàn)N2多站融合，無法根治性切除，既往無并發(fā)癥?；驒z測：EGFR突變陽性
方案選擇：EGFR-TKI(易瑞沙或特羅凱)
選擇理由：姑息性手術(shù)后，殘留病灶的治療，存在EGFR突變的情況下，一線考慮靶向治療。
病例4
患者，男，64歲，右肺下葉鱗癌pT3N0M0根治性切除術(shù)后，無并發(fā)癥，體質(zhì)較好，經(jīng)濟(jì)困難。
方案選擇：諾維本+順鉑選擇理由：同類藥物中，諾維本的價(jià)格較便宜，但使用方法需要患者多次入院。
病例5
患者，男，52歲左肺上葉鱗癌術(shù)后化療4次后局部復(fù)發(fā)，體質(zhì)差，無法耐受再次手術(shù)，ps評分=2，EGFR、ALK、ROS1陰性,PD-L1染色陽性
方案選擇：免疫治療
選擇理由：耐藥鱗癌的二線治療可考慮免疫治療