![[object Object]](https://file.youlai.cn/cnkfile1/M02/6D/8A/203AC34C4025F05EB76555F59F886D8A.jpg?x-oss-process=image/resize,w_360,m_lfit)
這些年在從事骨科臨床和康復(fù)的過(guò)程中，我們常常遇到肱骨遠(yuǎn)端骨折的患者，尤其那些髁上髁間粉碎性骨折的患者，接受了尺骨鷹嘴截骨張力帶固定、肱骨遠(yuǎn)端雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，其最終的康復(fù)效果大多數(shù)難以令人滿意，在這些患者中有一部分會(huì)在康復(fù)的過(guò)程中產(chǎn)生異位骨化(HeterotopicOssification,HO)。
我們的康復(fù)程序中的PROM到底與HO的發(fā)生有無(wú)關(guān)系?當(dāng)患者發(fā)生或懷疑HO時(shí)，我們的康復(fù)程序該如何調(diào)整?，與國(guó)外的術(shù)后康復(fù)程序比較我們?cè)撊绾胃倪M(jìn)或加強(qiáng)?
帶著這些問(wèn)題，我?guī)е覀兊膱F(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)了美國(guó)骨科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)OTA關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端骨折處理的資料，同時(shí)我查閱了有關(guān)肘關(guān)節(jié)HO的文獻(xiàn)，收獲頗多。當(dāng)然最終找到了答案。肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后AROM、PROM、支具的使用均可以有效改善肘關(guān)節(jié)功能，即使發(fā)生HO也可以使用，不會(huì)加速和刺激HO的發(fā)展，但要避免暴力牽伸!
當(dāng)患者出現(xiàn)異位骨化(HeterotopicOssification,HO)或懷疑HO時(shí)，什么是最合適最佳的治療程序還存在著爭(zhēng)論。骨科醫(yī)師和治療師常常不主張進(jìn)行PROM(passiverangeofmotion)，因?yàn)樗麄冋J(rèn)為PROM可以造成或加速HO的形成。通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)只有3篇科學(xué)研究。這3個(gè)研究都是通過(guò)每天對(duì)兔子制動(dòng)過(guò)的關(guān)節(jié)進(jìn)行暴力的(forcible)被動(dòng)活動(dòng)，從而產(chǎn)生了異位骨化。在其中的兩個(gè)研究中Michelson認(rèn)為‘‘jointsshouldbeexercisedverycarefullyduringandafteranimmobilizationperiod.’’。不少學(xué)者根據(jù)這些研究得出PROM是HO的禁忌癥，因?yàn)樗梢詫?dǎo)致HO的發(fā)生發(fā)展。這個(gè)結(jié)論誤導(dǎo)了很多人，因?yàn)楫吘筆ROM不是‘‘forciblepassivemovements.’’的同義詞。
Thompson與Garcia1967年的一項(xiàng)回顧性研究的結(jié)論普遍被引用?！皃assivemotionduringconvalescence(康復(fù)期)shouldneverbeused.”他們的研究觀察到，患者的肘關(guān)節(jié)接受了或是治療師被動(dòng)牽伸或是重量的持續(xù)牽引，最終發(fā)生了骨化性肌炎(MyositisOssification,MO)。(PS:MO是HO的同義詞，后者使用更多也更準(zhǔn)確。)有趣的是，接受這種被動(dòng)牽伸治療的患者肘關(guān)節(jié)都存在僵硬，需要接受強(qiáng)化的被動(dòng)牽伸，而沒有僵硬的則不需要被動(dòng)牽伸。
又一次誤以為被動(dòng)牽伸會(huì)導(dǎo)致MO的發(fā)生發(fā)展。也許，那些發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬是創(chuàng)傷的結(jié)果，MO的發(fā)生是由于起初的創(chuàng)傷造成的，而不是被動(dòng)牽伸。其它一些文章得出PROM是HO的禁忌的結(jié)論也僅僅是一些無(wú)對(duì)照的(anecdotal)研究。這些文章里沒有well-designedscientificstudies。不幸的是很多醫(yī)師和治療師在制定康復(fù)原則時(shí)恰恰是參照了這些沒有對(duì)照的研究。
另一方面，有一些文章推薦發(fā)生HO時(shí)使用PROM。Stover等一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)價(jià)aggressivePROM程序是否加速HO的發(fā)展。他們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受強(qiáng)力PROM訓(xùn)練與對(duì)照組(最小化的治療)比較發(fā)生HO無(wú)明顯差異。Wharton與Morgan的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道ROM不導(dǎo)致HO的發(fā)生或增加HO的嚴(yán)重性。他們的研究發(fā)現(xiàn)接受被動(dòng)牽伸的患者沒有表現(xiàn)出比那些中止被動(dòng)牽伸的患者更多的HO，事實(shí)上，那些不在接受被動(dòng)牽伸的患者很快丟失了活動(dòng)度而且發(fā)生了關(guān)節(jié)強(qiáng)直(ankylosis)
一些學(xué)者推薦earlyandregularexercises，Damanski主張“frequentpassivemovements’’防止肌肉縮短、軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。Linan個(gè)案報(bào)道了腦損傷患者發(fā)生HO早期使用CPM重建雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，6周后平片未顯示HO有變化。CPM發(fā)明者Salter所在的研究團(tuán)隊(duì)也進(jìn)行了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，對(duì)于股四頭肌損傷發(fā)生HO的兔子使用cpm，結(jié)果也沒有加劇異位骨的形成。還有一份個(gè)案報(bào)道對(duì)于一個(gè)因腦外傷發(fā)生肘關(guān)節(jié)僵硬同時(shí)關(guān)節(jié)處有HO的患者，使用序列石膏，最終獲得了功能性的ROM，而HO處于穩(wěn)定狀態(tài)。
總之，對(duì)于僵硬的關(guān)節(jié)使用暴力的手法可以導(dǎo)致肌肉撕裂并在肌肉內(nèi)產(chǎn)生骨化。非常重要的一點(diǎn)尚沒有科學(xué)的證據(jù)證明：控制的ROM訓(xùn)練或者支具可以造成肘關(guān)節(jié)HO。因此在發(fā)生HO時(shí)，AROM、PROM和靜態(tài)進(jìn)展性支具都可以使用。