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　　消化道是盆腹腔放射最易損傷的部位，有約50%的盆腔放療病人存在明顯的影響生活質(zhì)量的消化道癥狀，即放射性腸炎。放射性腸炎是由于盆腹腔惡性腫瘤接受放療而引起的腸道損傷，以厭食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便、糞便持續(xù)性帶血、里急后重、肛周疼痛、嚴(yán)重可伴有腸穿孔為主要癥狀。放射性腸炎可累及小腸、結(jié)腸和直腸，依據(jù)病理學(xué)分期、特征和臨床表現(xiàn)分為急性放射性腸炎和慢性放射性腸炎，一般以3～6個(gè)月為界，急性放射性腸炎更多表現(xiàn)為腸黏膜炎性反應(yīng)，而慢性放射性腸炎的病理學(xué)表現(xiàn)是進(jìn)行性腸壁缺血和纖維化。急性放射性腸炎的臨床表現(xiàn)幾乎涵蓋所有可能出現(xiàn)的消化道癥狀和體征，慢性放射性腸損傷的主要臨床表現(xiàn)為腸梗阻、腸瘺、腹瀉、消化道出血、貧血和營(yíng)養(yǎng)不良。
　　腸梗阻是慢性放射性腸炎最常見的臨床表現(xiàn)，約占74.26%。在所有需要手術(shù)的放射性腸炎病人中，70%的手術(shù)指征為小腸梗阻。
　　不同部位的腸管出現(xiàn)放射性腸損傷發(fā)生幾率不同：直腸>乙狀結(jié)腸>橫結(jié)腸>回腸>空腸>十二指腸。因婦科及膀胱腫瘤常需要放射治療，且直腸緊貼宮頸和膀胱，故放射性直腸炎的發(fā)生率較高。此外，末端回腸及遠(yuǎn)端結(jié)腸離盆底較近，故放療損傷發(fā)生率也較高。當(dāng)腹腔內(nèi)有炎癥或者有腹腔手術(shù)史時(shí)，部分小腸常粘連于盆底，故這部分腸管發(fā)生放射性損傷的概率也較大。
　　放射性腸炎主要是由電離產(chǎn)生的自由基對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的損傷所致，典型的病理學(xué)改變可分為3個(gè)階段：
　?。?）急性期：主要影響?zhàn)つ樱啾憩F(xiàn)為上皮細(xì)胞變性脫落，腸黏膜變薄、絨毛縮短，毛細(xì)血管擴(kuò)張，腸壁黏膜充血水腫、局部或彌漫性潰瘍。
　?。?）亞急性期：主要表現(xiàn)在黏膜下層。黏膜有不同程度的再生和愈合，但黏膜下小動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞腫脹形成閉塞性脈管炎，血管的閉塞導(dǎo)致腸壁進(jìn)行性缺血，黏膜下層纖維增生伴有大量纖維母細(xì)胞，并可見平滑肌的透明變性，膠原含量減少。
　　（3）慢性期：可影響腸壁全層，進(jìn)行性閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和間質(zhì)纖維化是其主要病理學(xué)特征。這些病理學(xué)變化最終導(dǎo)致腸管缺血，使小腸黏膜萎縮變薄，黏膜下層致密纖維化，漿膜纖維化增厚，小腸無(wú)規(guī)則粘連和萎縮狹窄，以至于出現(xiàn)腸道梗阻，這顯著增加了放射性腸炎的手術(shù)難度。
　　放射性腸損傷重在預(yù)防。精確放療對(duì)正常組織的保護(hù)比常規(guī)放療具有較大的優(yōu)勢(shì)，可以相對(duì)減少腸道所接受的放射劑量。但即使在精確放療時(shí)代，臨床上仍需要面對(duì)療效和損傷取舍平衡點(diǎn)的問題，尤其是對(duì)于復(fù)雜、復(fù)發(fā)或晚期的腫瘤而言?？傮w而言，治療決策時(shí)應(yīng)以放療效果和延長(zhǎng)患者生存為重，在此基礎(chǔ)上考慮如何減少放療損傷，需要多學(xué)科會(huì)診，并與患者及其家屬共同商定。由于放射性腸損傷治療的困難性和復(fù)雜性，放射性腸損傷的預(yù)防就顯得非常重要，包括采用精確放療，避免給予腸道過多的劑量、避免照射全周的黏膜；在放療期間和放療后還需要注意預(yù)防便秘，避免腸道被干硬糞便損傷；并教育患者注意飲食，不要吃剩菜、涼菜、咸菜等容易造成腸道感染的食物。
　　約1/3的慢性放射性腸炎病人需要手術(shù)治療，放射性腸炎繼發(fā)腸梗阻的手術(shù)目的是解除梗阻、恢復(fù)腸道功能、防止復(fù)發(fā)。由于腸管慢性缺血和纖維化具有不可逆性，所以外科手術(shù)切除病變腸管是治療慢性放射性腸炎最理想的措施，但由于考慮到術(shù)后吻合口漏等高并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，早期曾提出了各種短路和姑息手術(shù)。短路吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于其操作簡(jiǎn)單，術(shù)中發(fā)生意外損傷及術(shù)后發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于短路手術(shù)沒有切除病變腸管，因此，存在病變腸管出血、瘺、梗阻、感染及盲袢綜合征的危險(xiǎn)，往往需要再次手術(shù)治療，而再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高。腸切除病人的術(shù)后生存期長(zhǎng)于短路手術(shù)病人，且術(shù)后腸道出血的并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，放射性腸炎合并腸梗阻治療的總體原則已經(jīng)過渡至確定性的病變腸管切除和消化道重建手術(shù)，姑息性手術(shù)僅適用于部分特殊病人，如急診手術(shù)、急性放射性腸損傷手術(shù)，或重度營(yíng)養(yǎng)不良、腹腔感染、腸管廣泛放射損傷、腹腔粘連無(wú)法分離的病人。這部分病人或腹腔條件復(fù)雜導(dǎo)致手術(shù)困難、或面臨嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、或處于嚴(yán)重應(yīng)激及休克狀態(tài)，不適合完成確定性切除手術(shù)，應(yīng)按照損傷控制原則，先行造口或短路手術(shù)而不進(jìn)行廣泛腸切除，使病人能夠恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待感染和炎癥消退后再考慮確定性手術(shù)。
　　在內(nèi)科治療中，放射性腸炎的基礎(chǔ)治療主要有以下幾個(gè)方面：
　　(1）營(yíng)養(yǎng)治療：大部分放射性腸炎患者機(jī)體處于高消耗狀態(tài)，腸道消化吸收功能較差，大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道流失，營(yíng)養(yǎng)治療是一種不可或缺的治療措施。過耗納較差便血等多項(xiàng)臨床研究證明適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持可使放射性腸炎患者獲益。近期有學(xué)者提出早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于輻射后腸粘膜絨毛生長(zhǎng)、腸道屏障功能的恢復(fù)和提高機(jī)體免疫反應(yīng)。
　　（2）益生菌：放射性腸炎的患者腸道粘膜屏障被破壞以及不恰當(dāng)?shù)哪c外營(yíng)養(yǎng)，可導(dǎo)致腸道微生態(tài)紊亂及細(xì)菌感染，并可促進(jìn)細(xì)胞因子（如AIM2、ASC、Caspse-1）的表達(dá)，促進(jìn)放射性腸炎的發(fā)展。有報(bào)道嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌對(duì)放射性腸炎患者腸道粘膜修復(fù)及緩解腹瀉等癥狀有積極作用。臨床上可單菌株或多菌株聯(lián)合使用，但還未證實(shí)多菌株聯(lián)合使用療效高于單菌株。
　?。?）抗氧化劑：放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制中，輻射可直接損傷dsDNA，也可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)氧自由基的生成而損傷dsDNA。目前臨床使用較多的抗氧化劑是還原型谷胱甘肽及維生素，臨床證實(shí)有效的維生素主要包括維生素C、維生素E及胡蘿卜素。實(shí)驗(yàn)證實(shí)1,4-二氫吡啶（1,4-dihydropyridine,1,4-DHPs）是一種有效的抗氧化劑，可防止細(xì)胞受輻射損害，但是它在線粒體內(nèi)難于達(dá)到有效的濃度。
　　（4）粘膜保護(hù)劑：臨床上將粘膜保護(hù)劑用于放射性腸炎的治療已有很長(zhǎng)的歷史，主要藥物有：蒙脫石散、硫糖鋁、鋁鎂加等，它們可通過口服或保留灌腸的方式使用，保留灌腸較口服療效更佳。
　?。?）谷氨酰胺：谷氨酰胺（Glutamine,Glu）是快速分裂細(xì)胞（如腸道干細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等）的主要能源物質(zhì)，過去有多項(xiàng)研究認(rèn)為GLu有利于RE的腸道粘膜修復(fù)和（或）減輕腹瀉、腹痛等癥狀。但是近來(lái)有研究認(rèn)為是否服用Glu并沒有明顯改善放射性腸炎患者腸道粘膜損傷和癥狀。
　?。?）高壓氧受到輻射的腸管，粘膜及血管內(nèi)皮損傷，血管內(nèi)皮腫脹管腔變窄及血栓形成引起腸管缺血缺氧。近年來(lái)高壓氧被用于治療放射性相關(guān)疾病如：放射性膀胱炎、放射性腸炎等。
　?。?）抗炎類藥物：水楊酸類藥物：如柳氮磺胺吡啶、美沙拉嗪治療放射性腸炎在國(guó)內(nèi)有十余年時(shí)間，相關(guān)報(bào)道多認(rèn)為水楊酸類抗炎藥是有效的，但缺乏客觀系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)。糖皮質(zhì)激素類藥物治療放射性腸炎主要有：如曲安奈德、布地奈德等，臨床試驗(yàn)中都取得不錯(cuò)的療效，但大多處于臨床探索階段。
　　２０１８年，美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布了全球首部《放射性直腸炎診治指南》；隨后，我國(guó)也發(fā)布了《中國(guó)放射性直腸炎診治專家共識(shí)（２０１８版）》和《慢性放射性腸損傷外科治療專家共識(shí)（２０１９版）》。這些指南對(duì)規(guī)范臨床診治放射性腸炎起到了積極作用。在美國(guó)指南中，推薦用于放射性腸炎的治療措施主要包括福爾馬林局部治療、硫糖鋁保留灌腸、內(nèi)鏡治療和高壓氧治療，不推薦短鏈脂肪酸灌腸劑、臭氧療法、甲硝唑治療；然而，這些推薦的證據(jù)質(zhì)量一般。相比之下，在我國(guó)指南中，放射性腸炎的治療部分增加了心理治療和外科治療，藥物治療部分增加了ＮＳＡＩＤ、糖皮質(zhì)激素、抗生素、益生菌、抗氧化劑、生長(zhǎng)抑素等。其中，我國(guó)指南推薦類固醇激素灌腸治療出血性放射性直腸炎（推薦等級(jí)：１Ａ），但美國(guó)指南并未作出相關(guān)推薦。國(guó)內(nèi)外指南推薦意見不同，主要是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素治療放射性腸炎的機(jī)制尚不明確，且缺乏高質(zhì)量研究證據(jù)。
　　放射性腸炎在古代中醫(yī)文獻(xiàn)中并無(wú)明確記載，但其臨床癥狀與古代中醫(yī)的腸澼、泄瀉、痢疾十分相似。《素問·太陰陽(yáng)明論》認(rèn)為:“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則入五臟……入五臟則滿閉塞,下為飱泄,久為腸澼。”《證治匯補(bǔ)·痢疾》曰:“滯下者,濕氣滯于下焦,腸澼者,謂濕熱積于腸中,即今之痢疾也。故曰無(wú)積不成痢,痢乃濕、熱、食積三者”。
　　近年來(lái)中醫(yī)治療放射性腸炎的臨床研究,雖然醫(yī)家們?cè)谥委煼派湫阅c炎上所使用的方劑、用藥有所不同,但在病因病機(jī)、治療原則上還是不謀而合：即認(rèn)為其病機(jī)本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜;治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)瀉兼施、寒溫并用。目前對(duì)放射性腸炎的中醫(yī)外治法研究多集中于中藥保留灌腸,但中藥保留灌腸中具體操作的標(biāo)準(zhǔn),如插管深度、速度以及藥劑溫度等仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。放射性腸炎的中藥內(nèi)治法研究相對(duì)較少,且多未進(jìn)行證型辨證分析,僅為單純驗(yàn)方或古方的臨床試驗(yàn)，故今后研究中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本病的證型研究，統(tǒng)計(jì)臨床證型分布，研究不同證型用藥的敏感性等。