十二指腸瘺是什么原因引起的
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病情描述：
十二指腸瘺是什么原因引起的
史剛剛副主任醫(yī)師天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院
擅長: 肛腸外科常見疾病診斷及治療，尤其對潰瘍性結腸炎診治、痔微創(chuàng)治療、大腸息肉早期篩查及鏡下治療、腸腫瘤微創(chuàng)手術等有較高造詣。
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十二指腸瘺可以由多種病因引起，最常見的病因是醫(yī)源性損傷，其次是創(chuàng)傷、腹部外科手術和胰腺炎，不同的疾病造成十二指腸瘺的病因也不相同。本病好發(fā)于接受過胃大部或全胃切除術、十二指腸惡性腫瘤、腹部外傷等人群，無特定的誘發(fā)因素。
1、十二指腸內瘺：
（1）醫(yī)源性損傷：醫(yī)源性損傷引起的十二指腸內瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見于膽道手術中使用硬質膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。
（2）結石：十二指腸內瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統(tǒng)間，大多數(shù)是被膽石穿破的結果，90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結腸瘺，均來自慢性膽囊炎，膽石癥，內瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區(qū)，與膽道胰腺疾病有著更多關系，膽囊炎、膽石癥的反復發(fā)作導致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是后來形成內瘺的基礎，在粘連的基礎上，膽囊內的結石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內瘺。
（3）消化性潰瘍：十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺，而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結腸引起十二指腸結腸瘺，或膽囊十二指腸結腸瘺，也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內破潰而導致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內瘺，因抑酸藥物對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內瘺目前臨床上已十分少見。
（4）惡性腫瘤：惡性腫瘤引起的十二指腸內瘺亦稱為惡性十二指腸內瘺，主要是十二指腸癌浸潤結腸肝曲或橫結腸，或結腸肝區(qū)癌腫向十二指腸的第3，4段浸潤穿孔所致。
（5）炎性疾病：因慢性炎癥向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內瘺，炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結核等均可引起十二指腸結腸瘺或膽囊十二指腸結腸瘺。
2、十二指腸外瘺：
（1）外傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發(fā)生。
（2）手術：
（1）胃大部或全胃切除術：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
（2）膽道手術：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術有膽囊切除術和膽總管切開探查術。在反復發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導致十二指腸外瘺。
（3）胰腺炎：重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術有時也可能合并十二指腸外瘺。
1、十二指腸內瘺：
（1）醫(yī)源性損傷：醫(yī)源性損傷引起的十二指腸內瘺一般存在于十二指腸與膽總管之間，多見于膽道手術中使用硬質膽道探條探查膽總管下端所致，因解剖上膽總管下端較狹小，探查時用力過大穿破膽總管和十二指腸壁，形成膽總管十二指腸乳頭旁瘺。
（2）結石：十二指腸內瘺常發(fā)生于十二指腸與膽道系統(tǒng)間，大多數(shù)是被膽石穿破的結果，90%以上的膽囊十二指腸瘺，膽總管十二指腸瘺，膽囊十二指腸結腸瘺，均來自慢性膽囊炎，膽石癥，內瘺多在膽、胰、十二指腸匯合區(qū)，與膽道胰腺疾病有著更多關系，膽囊炎、膽石癥的反復發(fā)作導致膽囊或膽管與其周圍某一器官之間的粘連是后來形成內瘺的基礎，在粘連的基礎上，膽囊內的結石壓迫膽囊壁引起膽囊壁缺血、壞死、穿孔并與另一器官相通形成內瘺。
（3）消化性潰瘍：十二指腸的慢性穿透性潰瘍，常因慢性炎癥向鄰近臟器穿孔而形成內瘺，如潰瘍位于十二指腸的前壁或側壁者可穿入膽囊，形成膽囊十二指腸瘺，而潰瘍位于十二指腸后壁者穿入膽總管，引起膽總管十二指腸瘺，十二指腸潰瘍亦可向下穿入結腸引起十二指腸結腸瘺，或膽囊十二指腸結腸瘺，也有報道穿透性幽門旁潰瘍所形成的胃十二指腸瘺，肝門部動脈瘤與十二指腸降部緊密粘連向十二指腸內破潰而導致大出血的報道，亦是一種特殊的十二指腸內瘺，因抑酸藥物對十二指腸潰瘍的早期治療作用，由十二指腸潰瘍引起的十二指腸內瘺目前臨床上已十分少見。
（4）惡性腫瘤：惡性腫瘤引起的十二指腸內瘺亦稱為惡性十二指腸內瘺，主要是十二指腸癌浸潤結腸肝曲或橫結腸，或結腸肝區(qū)癌腫向十二指腸的第3，4段浸潤穿孔所致。
（5）炎性疾病：因慢性炎癥向鄰近臟器浸潤穿孔可形成內瘺，炎性疾病包括十二指腸憩室炎、Crohn病、潰瘍性結腸炎、放射性腸炎及腸道特異性感染，如腹腔結核等均可引起十二指腸結腸瘺或膽囊十二指腸結腸瘺。
2、十二指腸外瘺：
（1）外傷：由于十二指腸位于中上腹部，也常是刀刺傷的好發(fā)部位，而且極易合并其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術中不能及時發(fā)現(xiàn)或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發(fā)生。
（2）手術：
（1）胃大部或全胃切除術：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由于病變范圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發(fā)生缺血壞死，從而發(fā)生術后十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發(fā)生。
（2）膽道手術：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術有膽囊切除術和膽總管切開探查術。在反復發(fā)作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發(fā)現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)后處理不妥也會導致十二指腸外瘺。
（3）胰腺炎：重癥胰腺炎與胰腺假性囊腫：由于胰腺位于十二指腸環(huán)內，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術有時也可能合并十二指腸外瘺。
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